Cada vez más, la Medicina actual, con sus mayores recursos tecnológicos, produce insatisfacción en los pacientes y también en los profesionales de la salud. La queja fundamental es la dificultad para lograr el encuentro, ya sea por problemas en la comunicación, falta de escucha atenta o tiempos breves de las consultas.
Este escenario no permite abarcar la experiencia del padecimiento de las personas, de las personas a cargo de su cuidado e, incluso, de los propios médicos, que deben enfrentar incertidumbre, frustración y agotamiento. A esta situación se llega por diferentes motivos, pero la propicia especialmente el modelo biomédico que ha prevalecido en la formación profesional.
Sin embargo, es imposible separar lo que le pasa a nuestro cuerpo de nuestra experiencia, que nos hace únicos. Por eso, cada paciente es diferente, aunque comparta con otro la misma enfermedad. El relato de su padecimiento y del de su familia, y el contexto cultural donde está inmerso le darán un significado singular a su patología y a la historia clínica “aséptica y objetiva” que escribimos los médicos.
Con el foco en la narración
La Medicina Narrativa, o también llamada Medicina Basada en Narraciones, es un movimiento liderado por médicos que pretenden revisar sus modelos profesionales, tomando en cuenta la práctica asistencial y sus propias experiencias como pacientes. Las narraciones de las personas se refieren a la manera en que padecen o están enfermas, y esto debería ser, para quienes las atienden, un dato central desde el momento de pensar en un diagnóstico.
Si bien el nombre de esta corriente fue acuñado por la doctora Rita Charon de la Universidad de Columbia en Nueva York, EEUU, existen programas similares en distintos países, entre ellos, Argentina. El objetivo es enseñar la práctica de la comunicación y la capacidad de escuchar e interpretar las historias de los pacientes en sus propios contextos.
Dos especialistas en este campo, Trisha Greenhalgh y Brian Hurwitz, sostienen que las narraciones cumplen una función de “puente” entre médicos y pacientes, el cual puede ayudar a acortar la distancia entre saber acerca de la enfermedad de una persona y comprender su experiencia.
Bases de la Medicina Narrativa
Para practicar la Medicina de una manera eficaz, es importante tener “competencias narrativas”. Esto implica –en palabras de Rita Charon– desarrollar la habilidad de reconocer, absorber, interpretar y conmoverse con las historias de los pacientes. Algunos de los métodos para desarrollar esa capacidad son la escucha atenta, la lectura consciente de obras de la literatura y la escritura reflexiva. Estos permiten examinar e ilustrar cuatro de las situaciones narrativas básicas en la práctica de la Medicina: el médico y el paciente, el médico consigo mismo, los médicos con sus colegas y los médicos en la sociedad.
La mayor parte de la actividad médica está basada en la entrevista con el enfermo y, en el caso de los pediatras, con el niño y su familia. Ese encuentro determinará una impronta fundamental en la relación médico-paciente. En él entran en juego la empatía, la confianza, la comprensión, el saber y la comunicación.
Sin embargo, un estudio acerca de las entrevistas clínicas –realizado por Howard Beckman y Richard Frankel, y publicado en la revista Annals of Internal Medicine– mostró que, en promedio, los médicos interrumpían a los pacientes a los 18 segundos de iniciada la visita. En este sentido, el ejercicio de la Medicina Narrativa nos posibilita reflexionar acerca de nuestra manera de escuchar, ya que en el intercambio comunicacional no solo son importantes el lenguaje oral, los silencios y los gestos, sino también la escucha atenta.
Para reflexionar sobre cómo escuchamos, aparece la lectura como una analogía. ¿Cómo leemos un libro?, ¿qué tipo de lector somos?, ¿cómo “leemos” los relatos de los pacientes? Una narración es una historia en la que participan dos actores: quien la cuenta y quien la escucha. Sucede en un tiempo determinado y tiene un desarrollo y un punto final. Así como en un libro, los pacientes y sus familias nos cuentan sus historias y nosotros tendremos que reconocernos como sus lectores. Como dice Rita Charon, un lector o médico preparado (entrenado en la lectura) aprende a seleccionar y a interpretar lo que corresponde de cada texto o de la historia de cada persona. Por ejemplo: algunos relatos necesitan un lector que sepa perdonar en lugar de uno escéptico, así como también algunos individuos quizás necesiten un tipo de médico diferente, algunas veces autoritario y otras, condescendiente. Desarrollar la capacidad para la lectura nos permite registrar e interpretar las historias de quienes nos consultan. La narración se va dibujando en relación con los interlocutores y el proceso de curación se modela de a dos.
En forma complementaria, escribir acerca de una experiencia nos hace descubrir aspectos que no eran evidentes en el recuerdo o en el relato oral. Muchos profesionales de la salud que aplican la escritura reflexiva dicen: “Sí, ahora que he escrito sobre esa situación puedo darme cuenta de lo que pensé y sentí sobre ese paciente”. Lo oculto, lo implícito toma cuerpo en el relato escrito. Aparecen imágenes, percepciones y sentimientos detrás de las palabras. Escribir es un juego dinámico que nos permite elegir diferentes tipos de discurso –el técnico, el coloquial o el literario– para expresar una misma situación. Aun más, podemos corrernos del lugar que tenemos y reescribir una misma historia desde perspectivas diferentes: como paciente, como familiar, o como otro colega.
Herramientas de trabajo
Los elementos prácticos que pueden ayudar a acercarnos a la experiencia de los pacientes y a los sentimientos que generan en nosotros son muchos. Los distintos programas de Medicina Narrativa, incluido el que lleva adelante el Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, se sirven de diversos disparadores que ayudan a reflexionar acerca de la práctica médica.
Son muy útiles los ejercicios que apelan al recuerdo y a la escritura de situaciones personales o familiares relacionadas con la salud y la enfermedad, así como la lectura de obras literarias que describan situaciones relacionadas con estos y otros aspectos, como la relación médico-paciente o la muerte. Asimismo, escuchamos los relatos de nuestros pacientes y de sus padres, y las narraciones de estudiantes y médicos en formación, y de los profesionales de la salud en general que involucran experiencias acerca de situaciones con las personas que atienden.
Por otra parte, el trabajo con historias clínicas permite incentivar la imaginación con ejercicios de reescritura de las mismas, durante los cuales se cambia el lenguaje técnico a coloquial y se modifica el relator (padre, madre, niño, médico, enfermero). Finalmente, el uso de imágenes –dibujos de pacientes, arte pictórico, cómics– que reflejen situaciones relacionadas con nuestro quehacer, el recurso del cine, que aporta múltiples ejemplos para poder reflexionar, y la práctica del rol play o del clown en salud completan las opciones para este abordaje.
Desde hace más de cinco años, nuestro grupo de Medicina Narrativa trabaja tanto en el área asistencial como en la educativa, con estudiantes de grado y posgrado. Además, nos han convocado desde otros hospitales y universidades del país, para mostrar esta forma de trabajo. Y la propuesta fue siempre bien recibida. Los estudiantes dicen: “Es algo que tendríamos que aprender y ejercitar desde los primeros años de la carrera”. Y los médicos manifiestan que les ayuda a tomar su trabajo de una manera más reflexiva, al tiempo que “disminuye el desgaste profesional”. Nuestra idea es seguir creciendo; de hecho, el grupo va incorporando integrantes de distintas disciplinas. Y aspiramos también lograr que esta experiencia se pueda replicar en otros ámbitos.
La autora integra el Grupo de Medicina Narrativa del Departamento de Pediatría del Hospital Italiano de Buenos Aires, el cual, entre sus actividades, organiza una reunión internacional anual acerca del tema. La próxima, titulada “Leyendo imágenes”, tendrá lugar el miércoles 3 de octubre de 2012, de 8.30 a 18 horas, en el Centro de Docencia y Capacitación Pediátrica Dr. Carlos Gianantonio. J Salguero 1244, CABA. Para más información: simposio.pediatria@hospitalitaliano.org.ar y www.simposiogianantonio.org.