Según estadísticas de los EEUU, más de un tercio de los pacientes infectados por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) desconocen esta situación. En nuestro país, el porcentaje llega al 50%, por lo cual, de los 120.000 infectados que existen, se estima que hay 60.000 que aún no lo saben. Es importante considerar que, en la mayoría de las personas VIH positivas, el diagnóstico de la enfermedad recién se realiza dentro del año de la aparición de los síntomas. Dada la historia natural de la afección, esto implica que el paciente ya estaba infectado desde aproximadamente siete años antes. Por lo tanto, existe un período prolongado durante el cual se podrían tomar medidas para optimizar el pronóstico, antes de que la enfermedad se manifieste completamente. Estas oportunidades se pierden en las personas que desconocen que son portadores del virus.
Los tratamientos actualmente disponibles, como la terapia antirretroviral altamente activa (HAART por su sigla en inglés), resultan eficaces para mejorar la salud de los pacientes infectados y reducir su riesgo de contagiar, permitiendo así disminuir la tasa de transmisión del VIH. Indudablemente, la mengua de la transmisión resulta una estrategia muy importante para la salud pública y es mucho más costo-efectiva que el tratamiento posterior de la persona infectada.
La evidencia ha demostrado que la detección del VIH en poblaciones con alto riesgo de infección es costo-efectiva. Para determinar si la pesquisa o screening del virus también resulta viable en términos de costos y beneficios en la población general, se realizaron diversas evaluaciones fármaco-económicas.
Dos investigaciones publicadas en el New England Journal of Medicine analizaron esta hipótesis. El primero, publicado por el Dr. Sanders de la Universidad de Duke determinó, mediante un modelo matemático teórico, los costos, la calidad de vida y la sobrevida de los pacientes asociados a un programa de detección, comparado con el inicio del tratamiento cuando sus niveles de linfocitos CD4 disminuyen a un nivel menor a 350 células/ml. En esta investigación, para un valor de prevalencia del 1% en personas con infección por el VIH sin conocimiento previo su situación sexológica, la implementación de una prueba de detección de rutina resultó efectiva, en relación a otros programas de pesquisa aceptados. Este beneficio también fue evidente aún para una población con una prevalencia menor (0.05%) de portadores que desconocían su estado. Es interesante destacar que los estudios realizados en EEUU, en poblaciones de pacientes ambulatorios, que desconocen su estado VIH, indican una prevalencia real del VIH entre 0.13% y 2.9%.
El segundo estudio, que corresponde al Dr. Paltiel de la Universidad de Yale, comparó la implementación de la detección voluntaria de rutina del VIH en tres poblaciones diferentes: de alto riesgo (3% de prevalencia de VIH no diagnosticada) de riesgo intermedio (1% de prevalencia) y bajo riesgo (menor al 0.1%). Los autores concluyeron que una única prueba de detección e, incluso la realización de entre 3 a 5 pruebas, resultaría costo efectiva en las poblaciones de riesgo alto e intermedio.
Los hallazgos tuvieron importantes repercusiones desde el punto de vista sanitario. A partir de estos resultados, el Centro para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) de los Estados Unidos modificó las guías de pesquisa del VIH para adolescentes y adultos en su país.
Actualmente se recomienda realizar una prueba de detección en todas las personas entre 13 a 64 años de edad cuando concurren a una consulta médica de rutina, sin el requerimiento de que el paciente firme un consentimiento. La frecuencia de la prueba depende del grado de riesgo, en las personas con bajo riesgo es suficiente una única prueba, en aquellas con alto riesgo (las personas que utilizan drogas inyectables, que tienen una pareja VIH positiva o múltiples parejas sexuales, en hombres que tienen sexo con hombres) se recomienda realizar una prueba anual.
La OMS también amplió las recomendaciones para los países con recursos limitados. Las nuevas guías establecen que los médicos y los servicios de salud promuevan la pesquisa, particularmente en las poblaciones de alto riesgo, en lugar de esperar que los pacientes soliciten la prueba de VIH. La organización reglamenta además que la prueba diagnóstica se realice de manera voluntaria, confidencial y con el consentimiento del paciente.
Consultado por DocSalud.com sobre el tema de este artículo, el Dr. Jorge Benetucci, médico infectólogo de Helios Salud, sostiene que la expansión de la estrategia del uso del test para detectar la infección por VIH, está destinada a poder identificar más rápidamente a una persona infectada. Y añade que “en general, los individuos tienen percepciones del riesgo muy variables y, en no pocos casos, hay una verdadera negación inconsciente del mismo”.
El especialista sostiene que es necesario poner de manifiesto a las personas que una sola relación no protegida puede ser suficiente para infectarse. Si un individuo mantiene una pareja estable y monógama por años puede realizarse el test una vez y si es negativo no necesita repetirlo mientras no cambie esa situación.
En cuanto a la frecuencia en que debe realizarse la prueba diagnóstica, Benetucci recomienda, en personas que tienen parejas distintas (sea simultánea o sucesivamente), realizar el test por lo menos una vez al año y estimular el uso regular del preservativo. Lo mismo para aquellos hombres que tienen sexo con hombres o aquellos usuarios de drogas de uso endovenoso (en este caso asesorarlo para utilizar equipos descartables de inyección).
El test también debe ser realizado a todas las embarazadas, a las personas receptoras de transfusiones y hemoderivados, especialmente, pero no exclusivamente, si la recepción fue diez o más años atrás. También en personas sometidas a hemodiálisis, a personas que se expusieron accidentalmente al virus ya sea en el medio laboral o no (coito no protegido con persona infectada).
Una situación especial la constituyen aquellas parejas de adultos de reciente formación que no tienen en cuenta la historia anterior aunque mantengan la monogamia en la actualidad. En estos casos se debe aconsejar el test y, en caso de ser ambos negativos, mantener el uso del preservativo por seis meses más y repetir las pruebas para descartar una infección reciente.
Para concluir, Benetucci sostiene que: “la detección precoz permite iniciar tratamientos con mejores niveles de CD4 (nivel de inmunidad) con lo que se consigue buena respuesta y tolerancia a los medicamentos, ausencia de enfermedad, buena calidad de vida y una sobrevida casi similar a la población general”. Esto evita gastos al sistema, pérdidas económicas y laborales por enfermedad y muerte precoz de una persona joven. Esta estratégia, agrega Benetucci, disminuye la incidencia de patologías que antes se creían no relacionadas con el HIV (infartos de miocardio, accidentes cerebrovasculares, neumonías, etc) o la más rápida progresión de enfermedades coexistentes (hepatitis B y C, tuberculosis, etc.).
En resumen:
• Las normas de salud pública para diagnosticar el VIH en la población han cambiado.
• Anteriormente se recomendaba realizar una prueba de pesquisa o screening para VIH en los grupos con riesgo de contraer la infección.
• De acuerdo a las nuevas guías de los Estados Unidos, todas las personas mayores de 13 años deben realizarse una prueba de detección en un control en salud.
• En países con recursos más limitados, actualmente la OMS recomienda que los médicos, además de educar en la prevención de la infección, promuevan la detección, siempre con el consentimiento del paciente.