La otitis media aguda (OMA) es la infección bacteriana más frecuente en pediatría. Se presenta predominantemente desde los 6 meses a los 3 años con un segundo pico a la edad del ingreso escolar.
Se estima que a los 3 años dos terceras partes de los chicos han tenido uno o más episodios y una tercera parte tendrá tres o más. En la Argentina se calcula que existen 1.3 millones de casos por año en menores de 7 años. Dos bacterias son las principales responsables, el Neumococo y el Haemophylus influenzae, pero no siempre el tratamiento debe ser con antibióticos.
Los lactantes y niños que conviven con padres fumadores, los que acuden a guarderías infantiles o que viven en ambientes hacinados y los que no reciben alimentación de pecho, tienen mayor riesgo de presentar esta infección. La complicación más frecuente es la hipoacusia, sobre todo cuando persiste líquido en el oído medio por más de 3 a 6 meses. La buena noticia es que hay vacunas que han resultado efectivas en la reducción de la enfermedad y sus complicaciones y que pronto serán incorporadas en los programas de inmunización universal.
Factores de riesgo
La edad es uno de los principales factores de riesgo para el desarrollo de OMA, siendo esta una enfermedad de la infancia y de los primeros años de vida. Es raro que un niño que no haya tenido un episodio antes de los 3 años tenga enfermedad posterior severa o recurrente. A la inversa, cuanto más temprano haya sido el primer evento, mayor el riesgo futuro de recurrencias y complicaciones.
El sexo masculino y las condiciones socioeconómicas menos favorables también predisponen al desarrollo de OMA. En este último factor tiene mucha responsabilidad el hacinamiento, situación que también puede observarse en las guarderías infantiles. Estos establecimientos suelen albergar gran cantidad de chicos y algunos no cuentan con suficiente espacio y adecuada ventilación. Además las infecciones respiratorias virales, uno de los principales factores de riesgo para OMA, se transmiten fácilmente en este ámbito, inclusive a través de secreciones secas o materiales no porosos, como los juguetes.
Tanto la polución ambiental, como el humo del cigarrillo producen cambios estructurales en la mucosa respiratoria, con intensa irritación. Estas alteraciones permiten una mayor tasa de infección sobre el tejido respiratorio de la nariz, los senos paranasales y el oído. También se ha identificado al tipo de alimentación de los lactantes como uno de los factores de riesgo más importantes para el desarrollo de infecciones respiratorias, entre otras. Se ha demostrado que los niños alimentados al pecho materno tienen menor número de episodios de otitis media aguda, principalmente por las defensas transmitidas por la leche humana y el mayor desarrollo de la musculatura facial de los niños.
¿Quiénes deben recibir antibióticos?
Si bien es una infección causada por bacterias no siempre hay que indicar estos remedios. La urgencia del tratamiento está relacionada al dolor, que debe ser manejado con analgésicos. Muchas veces el padecimiento se alivia luego de una nebulización que permita destapar las fosas nasales y drenar las secreciones en la vía respiratoria alta.
Los antibióticos están indicados en los niños menores de 6 meses o en los de cualquier edad que no presenten un buen estado general. La conducta expectante generalmente está reservada para los mayores de 2 años. La elección del fármaco se realiza en forma empírica debido a que en líneas generales, no se obtienen muestras microbiológicas del oído medio para cultivo. La punción del tímpano está reservada para situaciones de gravedad clínica o en los niños inmunocomprometidos.
La tasa de curación es aproximadamente de 50 a 70% en las primeras 72 horas de tratamiento. Frente a la persistencia de los síntomas, luego de ese intervalo de tiempo, se puede evaluar la rotación del antibiótico o eventualmente la punción del tímpano para obtener una muestra para cultivo. La duración total del tratamiento es de 10 días. Se debe considerar que aproximadamente 10 a 20% de los niños pueden presentar episodios de otitis recurrente. Esta se define como tres o más casos de otitis media aguda en los 6 meses previos o 4 en el último año.
La importancia de la otitis recurrente y sus secuelas
Como mencionamos anteriormente, un tercio de los niños pueden presentar otitis recurrentes con líquido en el oído medio. Esta es la principal causa de hipoacusia y genera una importante carga de enfermedad, consultas a especialistas, colocación de tubos de timpanostomía (diábolos) y secuelas.
Esta morbilidad resulta en altos costos para los sistemas de salud y mucha preocupación en la familia. Recientemente se ha publicado la importancia del H. influenzae no tipificable como uno de los principales responsables de las otitis recurrentes, de las fallas terapéuticas y de los episodios bilaterales. Si bien tanto el Neumococo como el Haemophylus tienen similar importancia, gracias a estudios moleculares se estableció que el Haemophylus influenzae no tipificable fabrica una película o biofilm que le permite adherirse intensamente a los tejidos y ejercer una barrera protectora para evitar la acción de los antibióticos y las defensas locales.
Prevención
Mas allá de evitar los factores de riesgo anteriormente descriptos y de estimular la lactancia materna, otras medidas de prevención que han demostrado mucha utilidad son las vacunas antineumocócicas y en menor medida las antigripales. La mayor dificultad que presentan estas últimas es la imposibilidad de indicarlas en lactantes pequeños menores de 6 meses. En cambio las primeras, se pueden administrar desde los 2 meses de vida.
Diversos estudios han demostrado la eficacia de las vacunas antineumocócicas en la reducción de los primeros episodios de OMA, las recurrencias, sus complicaciones y secuelas. Una de estas vacunas antineumocócicas presenta a su vez una variante muy atractiva, que es la posibilidad de prevenir también al H. influenzae no tipificable, que como mencionamos anteriormente presenta un rol muy significativo en esta patología. La información preliminar sobre esta vacuna, demostrada en un estudio realizado en Europa, nos dice que se redujeron en un tercio el número de eventos de OMA.
Como mensaje final debemos recordar la relevancia que tiene la OMA como generadora de consultas en la edad pediátrica, la importancia también de tratar de evitar los factores de riesgo, pero la buena noticia, es que las vacunas que pueden cambiar la historia de esta enfermedad serán incorporadas en poco tiempo en el calendario nacional de inmunizaciones, por lo que todos los niños se podrán beneficiar con esta prevención.