Desde siempre, pero más aún con la pandemia de Covid-19, surge entre los familiares de pacientes en coma una pregunta recurrente: ¿tiene sentido hablarle a ese ser querido y sostenerle la mano? O dicho de otro modo, ¿sigue siendo ese paciente capaz de sentir?
Las preguntas, que hasta podrían sonar filosóficas, pueden responderse con parámetros científicos, mediante estudios llamados “potenciales evocados”, con los que se obtienen información del estado funcional del cerebro.
Pero más allá de dar esta respuesta, los potenciales evocados sirven para saber qué paciente tienen más capacidad de recuperarse. Por ejemplo, si un individuo percibe esos estímulos auditivos, táctiles y visuales –es decir, siente– ese es un signo positivo. En cambio cuando no los recibe, con resultado de “potenciales evocados no detectables”, se habla de un factor pronóstico negativo, es decir, que es probable que esa persona no se reponga porque dejó de sentir.
Estos estudios complementarios son herramientas muy útiles en las unidades de terapia intensiva (UTI). En tiempos de alta ocupación –algo que sabemos hoy con la pandemia pero que históricamente fue siempre elevada durante el invierno– los potenciales evocados dan pistas sobre cuánto tiempo una cama podría estar ocupada por ese paciente.
Los equipos con lo que se realizan los potenciales evocados están presentes en las terapias intensivas de los hospitales de mediana y alta complejidad, aunque también existen aparatos que pueden trasladarse. Con todo, los neurofisiólogos clínicos, abocados a realizar e interpretar estos estudios complementarios, son los que pueden entender la información obtenida y analizarla para abordajes futuros.
¿Qué son exactamente los potenciales evocados?
Son estudios en los que se le aplica a un paciente estímulos sensoriales, visuales y auditivos y se registran los cambios de la actividad eléctrica cerebral. Estos cambios son medibles y reproducibles, por lo tanto son científicamente demostrables.
Por ejemplo, cuando una persona se está muriendo, el último sentido que pierde es el de la audición. Puede pasar que un potencial se extinga de a poco. En aquellos casos en que el cerebro deja de sentir, el pronóstico se torna más sombrío y el siguiente paso será realizar un encefalograma para comprobar si el registro es plano. En cambio, si el paciente mantiene potenciales estables, se puede decir que el pronóstico es más alentador.
En los pacientes en coma, es habitual que continúen los movimientos incluso después de la muerte y se pueden obtener registros de esos movimientos, tal cual lo había demostrado en su momento el médico fisiólogo italiano Luigi Galvani. Pero estos fenómenos se deben a reflejos medulares y musculares, sin relación con la conciencia.
Sin embargo, la capacidad de sentir y escuchar es otra función completamente diferente y únicamente se da en cerebros que continúan conectados a la vida, aún en estados de coma.
¿Son todos los pacientes en coma candidatos a los potenciales evocados?
Como todo estudio complementario, es el equipo tratante quien debe considerar a qué pacientes corresponde aplicar estos estudios, porque si bien aporta información muy valiosa, no se realiza en todos los casos. Por ejemplo, se solicitan cuando el paciente tiene cierta estabilidad y se quiere saber si va a sobrevivir.
Lo que debe saberse es que son estudios no invasivos, que se realizan con electrodos de superficie o subcutáneos superficiales, no producen dolor y son muy seguros, por lo que se pueden realizar a pacientes adultos, pediátricos y hasta a embarazadas.
¿Quién realiza estos estudios y quién debe interpretarlos?
Al igual que ocurre con un electrocardiograma, los potenciales evocados pueden ser realizados por personal técnico altamente especializado. Sin embargo, su análisis diagnóstico y pronóstico lo debe realizar un médico especializado en neurofisiología clínica.
Los potenciales evocados son una herramienta que debe saber interpretarse y correlacionarla con la situación clínica del paciente. Solo por dar un ejemplo, si un potencial evocado auditivo es no detectable en un paciente en coma, es probable que ese individuo tenga el cerebro o el tronco encéfalo severamente afectado. En cambio, ese mismo resultado en una persona que se mueve con normalidad, significa que esa persona presenta hipoacusia.
Por ende, los registros que son obtenidos de la actividad cerebral deben ser procesados y traducidos. Cualquier cambio sutil que no sea correctamente interpretado puede dar lugar a una interpretación errónea, y más tarde llevar a un abordaje incorrecto.
Tipos de potenciales evocados
- Potencial evocado visual. Se le colocan al paciente unos anteojos y electrodos de registro en la cabeza y se emiten haces de luz a una frecuencia. Mediante la detección con equipos especializados, vemos que el cerebro responde generando dos ondas en “V”, una por cada ojo. Eso significa que los estímulos luminosos llegan a su cerebro.
- Potencial evocado auditivo. Se le hacen escuchar al paciente determinados sonidos mediante un auricular y se registran las respuestas en el cerebro. Se forman cinco ondas que dan información de cinco partes del cerebro distintas. Cuando se ven todas, significa que el sonido llega correctamente a ser escuchado. Este estudio demuestra que el paciente oye, lo que no podemos determinar es qué interpretación le da su cerebro a esos sonidos, es decir, lo que el paciente piensa.
- Potencial evocado somatosensitivo. Se le aplican al paciente pulsos eléctricos suaves en tobillos y muñecas, se colocan electrodos en la cabeza y se ven ondas en forma de “U” que hace el cerebro, lo que significa que el paciente siente el tacto en su cerebro.
Otros beneficios de este estudio complementario
Los potenciales evocados suelen ser indicados ante distintos escenarios. Por ejemplo, un intensivista puede solicitar uno visual o auditivo a un bebé prematuro. Otro escenario en donde se utilizan es en determinadas cirugías, para comprobar que no se dañen estructuras durante el procedimiento.
En los niños con sospecha de hipoacusia se puede indicar un potencial evocado auditivo de latencia corta para comprobar si ese déficit en la audición es por transmisión o conducción (un tapón de cera, por ejemplo) o sensorial (cuando el nervio coclear está lesionado).
A su vez, las personas con sospecha de déficit de atención, síndrome de Asperger u otros trastornos del espectro autista (TEA) pueden verse beneficiadas con un potencial evocado auditivo de latencia mediana y tardía, para indagar cómo el cerebro procesa la información.
Por último, vale recordar que la ciencia hoy tiene medios para optimizar el diagnóstico, incluso al punto de determinar si los pacientes en coma sienten, escuchan y ven. En otros tiempos, estos estudios solían ser reservados para centros de mayor complejidad, pero en la actualidad se utilizan en más hospitales.
Con ellos se pueden obtener pistas cerebrales de un paciente que no puede comunicarse. Y si bien falta mucho por demostrar sobre cómo las personas en estado de coma perciben los mensajes de los seres queridos, se recomienda al entorno mantener el contacto, siempre y cuando las condiciones sanitarias así lo permitan.
*El doctor Diego Vega Laiun (MN 103136) se especializó en Neurofisiología Clínica en Europa. Es socio fundador de la Fundación Argentina de Neurofisiología Clínica.