Existe un aumento en la frecuencia de la constipación en los chicos durante los últimos años que podría relacionarse, entre otros factores, con un menor consumo de fibra en la dieta y una vida sedentaria. Los niños, además, suelen evitar ir al baño, incluso cuando tienen necesidad. Generalmente evitan este tipo de urgencias porque no quieren interrumpir un juego divertido, utilizar un sanitario que no sea el de sus casas o porque tienen que preguntarle a un adulto que les permita ir al baño desde donde quiera que se encuentren. Cuando ignoran esta urgencia, ir a hacer sus necesidades después será más complicado.
La constipación se define como una disminución en la frecuencia de las deposiciones y/o evacuación dolorosa de heces duras o voluminosas. No es una enfermedad sino un síntoma que se puede cursar con o sin incontinencia fecal (escape voluntario o involuntario de heces en un niño mayor de 4 años).
La constipación crónica es funcional (sin causa orgánica demostrable) en más del 95% de los casos, es decir que solo un 5% de los niños sufren de constipación por causas orgánicas o congénitas. Los retenedores crónicos, que aparecen por lo general después de los 3 años de edad, tienen comportamientos bastante típicos como aislarse en un rincón apartado de la habitación con las piernas entrecruzadas para evitar la defecación.
Para definir la constipación y ordenar conceptos de diagnóstico y tratamiento, un grupo de expertos ha propuesto el denominado “Consenso de París”, el cual considera que existe constipación crónica cuando concurren 2 o más de las siguientes características, durante más de 8 semanas:
- Menos de 3 deposiciones por semana.
- Más de un episodio de incontinencia fecal por semana.
- Heces abundantes en recto o masa abdominal palpable. Deposición tan grande que puede obstruir el inodoro.
- Conducta y postura retentivas.
- Defecación dolorosa.
La prevalencia de la constipación varía con la edad con un pico de incidencia entre los 2 y 4 años. Existen 3 períodos fundamentales de inicio:
- Cambio de lactancia materna a fórmula adaptada.
- Introducción de alimentos sólidos.
- Retirada del pañal e incorporación a la vida escolar.
La frecuencia normal es muy variable. En el lactante alimentado a pecho va desde 1 a 9 deposiciones diarias (promedio 4) a una frecuencia semanal; a los 2 años, 2 deposiciones; a los 4 años 1 deposición diaria y en niños mayores varían desde 3 veces por día a 3 veces por semana.
En cuanto a los síntomas, frecuentemente se presentan escasas manifestaciones clínicas, no obstante, puede existir en ciertas oportunidades flatulencia y distensión abdominal acompañada a veces de dolores cólicos, irritabilidad, incontinencia y falta de apetito. El paso de heces secas y duras puede causar dolor y fisura anal lo que produce un círculo vicioso de dolor-retención-dolor. La etiología basada en el dolor se apoya en que un elevado porcentaje de niños con incontinencia fecal tiene antecedentes de defecación dolorosa. La postura retentiva es probablemente una de las causas principales para el desarrollo o persistencia de la constipación en la infancia. Las heces retenidas son más difíciles de evacuar y se produce una distensión rectal progresiva con incontinencia por rebosamiento, pérdida de la sensibilidad rectal y desaparición de la percepción consciente de urgencia defecatoria.
Para tener un buen diagnóstico debe hacerse un buen interrogatorio y un examen físico cuidadoso. Solo se realizarán exploraciones complementarias en cuadros severos o con mala respuesta al tratamiento y cuando se sospeche una causa orga´nica.
El diagnóstico diferencial fundamental de la constipación funcional en el lactante debe establecerse con el megacolon congénito (enfermedad de Hirschsprung). La fisiopatología de la constipación funcional es multifactorial y no se conoce con exactitud. En general existen problemas conductuales en los niños constipados, pero habitualmente son leves y pueden ser secundarios a la disfunción intestinal.
Las terapias deben adaptarse al grado y severidad de la constipación y a la existencia o no de incontinencia fecal. Los niños con constipación simple pueden requerir únicamente medidas dietéticas, evitando los hábitos retentivos y las dietas bajas en fibra. Debe recomendarse una adecuada ingesta de líquidos y añadir frutas, vegetales y preparados de carbohidratos a la dieta así como la incorporación de probióticos. Durante los primeros meses de vida estas medidas deben aplicarse con precaución, porque la fermentación puede producir una excesiva distensión gaseosa. Las medidas dietéticas deben asociarse a un entrenamiento del hábito de defecación (acudir al baño después de las comidas). Se debe utilizar una dieta rica en fibra y gran cantidad de líquidos y evitar el consumo excesivo de leche. Pueden darse laxantes (una terapia oral es mejor) si fallan el aumento de fibra y líquidos. No hay evidencia de qué clase de laxantes es mejor.
En el lactante mayor de seis meses, cuando las deposiciones son escasas y muy consistentes, el suministro de jugos de fruta, frutas y verduras en cantidad suficiente puede revertir la situación. Entre el año y los 3 años de edad debe prestarse especial atención a la constipación leve para evitar que progrese, esta actitud impide que se instale un patrón retentivo con la posibilidad de un eventual megarrecto funcional (aumento del tamaño del intestino grueso) acompañado de incontinencia (deposiciones involuntarias). Para ello deben extremarse las medidas con prudencia y firmeza para incrementar la ingesta de fibras, disminuir los lácteos y agregar, según la edad, salvado mezclado con los alimentos, a razón de dos a cuatro cucharadas por día.
El tratamiento psicológico muchas veces es beneficioso cuando existen trastornos de conducta que hacen dificultoso el tratamiento. La respuesta terapéutica es buena, pero un 50% de los niños recae en los primeros 5 años tras el tratamiento inicial y entre un 30-50% presentan síntomas recurrentes a largo plazo. El comienzo precoz de la constipación (menores de 1 año) y la existencia de incontinencia fecal en la valoración inicial son indicadores de mal pronóstico.
En los últimos años se lograron muchos avances en el tratamiento de los pacientes constipados mediante una minuciosa evaluación de cada nin~o por un equipo de trabajo multidisciplinario conformado por pediatras, gastroenterólogos, cirujanos pediatras, psicólogos y otros profesionales de la salud. Una nueva alternativa terapéutica no tradicional es el uso de toxina botulínica en pacientes con constipación crónica refractaria al tratamiento médico. En otros países como Estados Unidos y Canadá ya es un tratamiento de rutina realizado por cirujanos infantiles. Es muy importante que el niño sea evaluado en forma global y no solo tratando el “síntoma” que es la constipación. Por eso estamos convencidos que el éxito del tratamiento dependerá de un trabajo conjunto entre la familia, el niño y un equipo de profesionales especializados.
*La doctora Carolina Millán es Jefa del Servicio de Cirugía Pediátrica y del Centro Quirúrgico de la Fundación Hospitalaria Salud Materno Infanto Juvenil.
