Hace aproximadamente cuatro años se viene estudiando al Tratamiento Antirretroviral (TAR) como estrategia de prevención. Los primeros datos, provenientes de Canadá, fueron publicados por el Dr. Julio G. Montaner. En su estudio, demuestra que en la provincia de British Columbia, el esquema de medicación a un mayor número de personas con VIH, resultó en una disminución de nuevos casos en la comunidad. Esto se explica porque de esta manera se logra que más gente infectada tenga carga viral en sangre no detectable y menor carga viral en secreciones genitales, con lo cual la transmisión del virus baja significativamente.
Estrategias de prevención
Este año se presentaron los resultados del estudio HTPN052, realizado en África, Tailandia, América del Norte y América del Sur, en 1763 parejas serodiscordantes heterosexuales, es decir, donde uno de los integrantes está infectado y el otro no. Al comparar a aquellos con el virus que recibieron TAR inmediatamente versus los que recibieron TAR más tardíamente, en los primeros, se observó una reducción del 96% de la transmisión a sus parejas. Esto muestra que la demora en el inicio del TAR, y por lo tanto cargas virales detectables, se asocia a una mayor transmisión del VIH.
Junto a estudios previos, estos datos indican que tratar a más personas infectadas constituye una medida de prevención ya que reduce la transmisión del virus en la comunidad.
Otra estrategia es la llamada profilaxis pre-exposición, que consiste en la administración de uno o dos medicamentos antirretrovirales a las personas en riesgo de adquirir VIH pero que no están infectadas, para evitar que contraigan el virus. En esta línea, este año se conocieron los resultados del estudio Partner Prep, que comprendió 4758 parejas serodiscordantes, donde el integrante de la pareja negativo recibió profilaxis con drogas antirretrovirales (el integrante positivo no tenía criterios de iniciar tratamiento). La eficacia de esta estrategia fue del 73%. Sin embargo resulta sumamente discutible: por un lado proveer de un comprimido diario a las personas para evitar que se infecten, cuando esto se puede lograr con el uso consistente y continuo del preservativo; por otro lado, es costoso, requiere de una muy buena adherencia, existe alguna posibilidad de desarrollar algún evento adverso, como así también de desarrollar resistencia al virus. Además, también está el riesgo de desinhibición, lo cual resultaría en adquirir probablemente otras enfermedades de transmisión sexual. Quizás esta estrategia se podría aplicar en poblaciones muy seleccionadas, que están expuestas a un alto riesgo de adquirir VIH, como pueden ser las y los trabajadores sexuales.
Novedades en el tratamiento antirretroviral
Los esquemas actuales de inicio de TAR incluyen tres drogas. Se están estudiando tratamientos con dos fármacos, una clase nueva (como Maraviroc o Raltegravir) más un inhibidor de proteasa con ritonavir (como lopinavir/ritonavir ó atazanavir/ritonavir). El objetivo de estos esquemas reducidos es lograr la misma eficacia con menor toxicidad, comparada a los tratamientos anteriores. Todavía no podemos hacer una conclusión definitiva de esta estrategia, pero los resultados parecen ser promisorios.
Problemas asociados
En este momento estamos asistiendo a un cambio en el espectro clínico del VIH. Empiezan a aparecer complicaciones cardiovasculares, óseas o renales con un poco más de frecuencia y estamos en un momento donde el conocimiento de sus mecanismos de producción nos va a permitir prevenirlas adecuadamente.
Los fenómenos inflamatorios y la activación inmune, desencadenada por el VIH, son temas de actualidad. Se vinculan a la presencia del virus o a la liberación de sustancias inflamatorias o proinflamatorias, que podrían producir lesión en órganos o tejidos. Sabemos que los eventos cardiovasculares son más frecuentes en la población positiva. Por ejemplo, hay datos que sugieren que el virus puede producir engrosamiento de la capa íntima de las arterias. También predispone al hígado graso y altera el proceso de mineralización ósea.
Además, el TAR puede producir complicaciones como el aumento de los lípidos (triglicéridos y colesterol), disturbios en el metabolismo de la glucosa, alteración en la distribución de la grasa del cuerpo y, con menos frecuencia, alteraciones en la función del riñón y del hígado.
Poblaciones especiales
Este grupo lo integran aquellas personas que, por su situación epidemiológica, por algunas características clínicas o por el tratamiento, requieren un manejo médico especial. Dentro de este colectivo humano se incluye a las mujeres (en particular las embarazadas), los mayores de 50 años, los adolescentes y los pacientes con coinfección con hepatitis B y/o hepatitis C, entre otros.
Las mujeres con VIH constituyen hoy un grupo en crecimiento en muchos lugares del mundo entre los que también se encuentra la Argentina. En nuestro país, el 89 % de ellas adquiere la infección a través de la vía heterosexual. En cuanto a la respuesta a los tratamientos antirretrovirales, parecería ser la misma que el hombre, sin embargo faltan estudios que confirmen este dato, ya que la mayoría de las investigaciones siempre incluyeron más hombres que mujeres. Uno de los problemas que se ve con frecuencia es la infección por el virus del papiloma humano (HPV), causa de cáncer de cuello de útero. Este virus tiene un comportamiento más agresivo en las mujeres con VIH y, por lo tanto, es muy importante en ellas la realización de los controles ginecológicos (PAP y colposcopia), una a dos veces por año. El embarazo y los fármacos que se pueden administrar durante esta etapa, son motivo de revisión constante. En las guías de la mujer embarazada de septiembre de 2011, aparece el atazanavir/ritonavir como opción terapéutica de prevención de la transmisión vertical. También, el tenofovir pasa de ser usado solo en situaciones especiales a droga alternativa.
La población de mayores de 50 años es también un grupo en crecimiento. Incluye a las personas que adquieren el VIH a esta edad y a aquellas que lo adquirieron de joven y que ahora tienen más de 50 años. En EEUU, para el 2015, se estima que este segmento va a representar al 50% de todas las personas con VIH. También en Argentina está aumentando y hoy constituye el 20% de todos los infectados en el país, tanto hombres como mujeres. Algunas razones de este aumento se deben a que la mujer en la edad postmenopáusica no tiene el cuidado de usar el preservativo, porque ya no interesa el tema del embarazo y el hombre, está más activo sexualmente que hace varios años, gracias a la introducción de medicamentos que mejoran la función eréctil, como el sildenafil o similares. Además suelen considerar que el VIH es un problema de los jóvenes.
Para las personas con Hepatitis C (HCV), hay datos alentadores acerca de 2 nuevos inhibidores de proteasa que son el telaprevir y el boceprevir. Ambas drogas solo están aprobadas para su uso en pacientes con esta patología. Todavía no están indicadas para tratar a los coinfectados VIH/HCV.
Por todo lo expresado anteriormente es importante no perder la oportunidad de pedir el test de VIH a todas las personas en algún momento de la vida, en alguna consulta que realice con su médico clínico o médico de cabecera, para tener la posibilidad de iniciar un tratamiento más tempranamente. Esta estrategia de ampliar el testeo debe estar acompañado de un programa para la devolución del resultado, el asesoramiento y un acceso fácil a los sistemas de salud.
En resumen, continuamos estudiando, mucho se ha hecho, pero aún queda un largo camino por recorrer. Afortunadamente la ciencia en el área del VIH avanza muy rápido y, como médicos, tenemos la responsabilidad de acompañarla en sus progresos y aplicar estos conocimientos en nuestra práctica para ayudar a nuestros pacientes.
