“Aproximadamente unas 500.000 mujeres mueren por año en el mundo por problemas relacionados con el proceso reproductivo (embarazo, parto o puerperio) y una de las causas más importantes es la hemorragia”, indicó a Docsalud.com el Dr. Miguel Ángel Huespe, médico obstetra y ginecólogo, Jefe del Departamento Materno Infantil del Hospital Santojanni.
En la Argentina, la mortalidad materna (MM) no ha variado en las últimas décadas en el país. Al respecto, el Dr. Ariel Karolinski, médico obstetra, miembro de la Comisión Coordinadora de ASUMEN y Coordinador del CISAP (Centro de Investigación en Salud Poblacional) indicó: “Las estadísticas oficiales más recientes, que corresponden a 2009, revelan que murieron 410 mujeres por causas relacionadas con el embarazo, parto y/o puerperio, cifra que se traduce en una RMM de 55 por cien mil nacidos vivos”.
“Países de nuestra región de América, como Chile y Uruguay tienen Tasas de Mortalidad Infantil y Materna mucho menores y si nos comparamos con los países desarrollados, nuestra Mortalidad Infantil es el doble y la Mortalidad Materna 10 veces más alta”, aseguró el especialista en declaraciones a este medio.
Huespe aclaró que en nuestro país, los cinco motivos más frecuentes de muerte directa materna son, las hemorragias, las infecciones, los problemas de hipertensión, las complicaciones del aborto y las sepsis. Pero recalcó que la pérdida activa y abundante de sangre “es la primera causa de MM y todo lo que se pueda hacer para prevenirla es fundamental para evitar el fallecimiento de mujeres jóvenes en edad reproductiva”.
Las principales causas
Varios pueden ser los eventos condicionantes que pueden provocar un sangrado activo y continuo durante las 48 horas posteriores al parto. Pero según aclaró el Dr. Huespe, “la principal causa de hemorragia obstétrica es la atonía uterina”. Se trata de una situación en la que el útero no puede retraerse luego de desprendimiento de la placenta y, por lo tanto, no tiene la capacidad de detener el sangrado de la madre tras el alumbramiento.
“Durante el embarazo, el caudal sanguíneo que transcurre por las arterias uterinas se incrementa casi 60 veces y por eso, ante esta situación, la vida de la madre se pone en peligro”, explicó el experto. Esta es la causa más grave y más importante de sangrado al momento del parto, pero no es la única. “Otra que se ha visto últimamente, que quizás se deba al incremento de la tasa partos quirúrgicos, es el acretismo placentario, que es cuando la placenta se adhiere firmemente a la pared uterina, sobre todo en aquellos órganos que tienen cicatrices por cesárea”, agregó el médico.
Este trastorno también predispone a un sangrado asociado a la falta de desprendimiento o a complicaciones como la perforación de la pared uterina, que hacen necesaria la intervención de un equipo multidisciplinario que tenga la capacidad resolutiva para afrontar el caso.
“El Hospital Santojanni se ha transformado en un centro de referencia para el manejo y tratamiento de los casos de acretismo placentario. A través de obstetras, neonatólogos, cirujanos, anestesistas, hemodinamistas, hematólogos y radiólogos intervencionistas al servicio de la paciente, hemos logrado muy buenos resultados”, aclaró Huespe.
Condiciones previas
Existen factores de riesgo para padecer una hemorragia periparto. Aquellas mujeres con escaso control prenatal, trabajo de parto prolongado o que tienen una sobredistensión de la pared uterina, producto de un bebe grande o un embarazo gemelar, pueden padecer una atonía uterina. Si a esta condición se suma algún tipo de maniobra instrumental, una laceración o un desgarro del canal de parto, se estaría favoreciendo y perpetuando la hemorragia.
Para el caso de los transtornos adherenciales de la placenta (acretismo placentario), los principales factores de riesgo son la edad avanzada de la madre y los antecedentes de haber sido sometida a varias cesáreas.
“Lamentablemente, en muchos casos, las muertes maternas por hemorragia periparto en nuestro país se producen por no disponer de sangre en tiempo y forma para asistir a la parturienta. Todos los bancos de sangre de las maternidades deberían estar preparados para una emergencia”, sostuvo el Dr. Oscar Torres, médico hematólogo, Jefe de Servicio de Hemoterapia e Inmunohematología Hospital Materno-Infantil Ramón Sardá y presidente de la Asociación Argentina de Hemoterapia e Inmunohematología (AAHI).
De hecho, en aquellos países en los que se registran altos índices de donación de sangre y cada embarazo y nacimiento es asistido por especialistas bajo estándares de calidad, la muerte materna por hemorragia obstétrica se ubica en tercer lugar.
Por eso, “en el momento en que la mujer sangra deberíamos disponer de un mínimo de cuatro o cinco unidades de sangre o componentes de la sangre”, aunque no siempre sea necesario administrarlas, lo que depende del consenso entre el hemoterapeuta, el obstetra y el anestesiólogo, aclaró Torres.
“Es fundamental poder disponer de este insumo porque, si bien la transfusión significa un verdadero trasplante que tiene que estar justificado plenamente, no estamos hablando de una paciente con una leve descompensación sino, de una verdadera emergencia”, resaltó Huespe.
“Antes de decidir una transfusión, se debe evaluar el estado clínico de la paciente, así como el nivel de glóbulos rojos (hematocrito), ya que hay mujeres que llegan muy anémicas al parto, por malnutrición, pequeñas pérdidas durante la gestación o por la misma anemia fisiológica del embarazo. Hay que terminar con esa conducta ya instalada en la que el obstetra pide unidades de sangre sin criterio clínico. Se deben evaluar las causas de sangrado, el estado clínico de la paciente, y en función de ello decidir si necesita glóbulos rojos, plasma o plaquetas. Existen guías nacionales e internacionales al respecto que deben ser consideradas para evitar el uso indiscriminado de sangre”, remarcó Torres.
La prevención, es otra de las funciones del Servicio de Medicina Transfusional de una maternidad. “Es fundamental el control inmunohematológico del neonato y de las embarazadas. Todas deben conocer su grupo sanguíneo, Rh y anticuerpos para evitar eventuales enfermedades o trastornos relacionados con la sangre durante la gestación” indicó Torres.
Entre estas patologías están la enfermedad hemolítica del feto o recién nacido, generada por anticuerpos maternos que atacan los glóbulos rojos del feto o el bebé al tiempo de nacer. Uno de sus tratamientos es, justamente, el recambio de sangre, por lo que las maternidades deben estar listas para eventuales transfusiones.
El control de la gestante y del neonato, la prevención y la terapia transfusional con criterio médico en la emergencia, son las variables que definen el buen funcionamiento de un servicio de hemoterapia. Los donantes deben ser “personas altruistas, habituales y en perfecto estado de salud”, concluyó Torres.
Hacia la reducción de la mortalidad materna
“Estas causas de mortalidad materna son reducibles con acciones que mejoren la accesibilidad de las mujeres, principalmente las más pobres y excluidas, a los servicios de salud, la capacidad resolutiva de maternidades ante la emergencia obstétrica y que se garanticen los derechos sexuales y reproductivos ” indicó Karolinski.
Respecto a los servicios de salud, es necesario contar con instituciones que cumplan las condiciones mínimas de asistencia tales como disponer de cirugía, anestesia, banco de sangre, personal calificado para la atención del parto y, fundamentalmente, que estén coordinadas en redes perinatales regionalizadas.
Se ha demostrado que es posible evitar las muertes por causas obstétricas directas como la hemorragia, la sepsis o los trastornos hipertensivos en muchos países implementando la vigilancia activa de la morbilidad severa y la mortalidad, mejorando atención de la emergencia obstétrica a través del acceso oportuno a los servicios de salud, la referencia a centros de mayor complejidad, la capacitación del recurso humano en la detección y el tratamiento basados en la evidencia y la disponibilidad de los insumos necesarios.
