La infección por VIH desde hace algunos años ya no representa una condena a muerte. Los tratamientos antirretrovirales de alta eficacia, que surgieron hace unos 17 años, se volvieron más sencillos, inocuos y eficaces con el paso del tiempo. Hoy nos permiten manejar esta infección como otras patologías crónicas. Sin embargo, la ambición por alcanzar la erradicación total del virus del organismo no ha menguado.
Los infectólogos aún debemos enfrentar las complicaciones que afectan a personas cuyo diagnóstico se hizo en una fase avanzada de la infección o en aquellos que, por distintos motivos, no toman adecuadamente los medicamentos. Las drogas más modernas tienen notoriamente menos toxicidad que sus predecesoras pero, aún así, pueden generar trastornos metabólicos y aumentar el riesgo cardiovascular. Además, como la epidemia aún progresa en vastos sectores del mundo, los costos en vidas y en recursos económicos consumidos siguen siendo muy altos.
Actualmente, el máximo logro que somos capaces de conseguir en la atención de una persona infectada por VIH es disminuir su carga viral plasmática (la cantidad de virus en sangre) a niveles indetectables. Esto permite el ascenso a valores normales de sus linfocitos CD4. Sin embargo, el virus es hallable si se investiga la presencia de su ADN, incorporado al ADN de las células infectadas, que se conoce como “provirus”. Si se interrumpe el tratamiento antirretroviral, en cuestión de días o semanas el virus reinicia su replicación, reapareciendo en la sangre.
La cura y la casuística
No existen casos documentados en el mundo de pacientes que se hayan curado en el sentido cabal del término, esto es, haberse librado por completo del virus. Hace unos pocos años ocurrió el evento más cercano a esa posibilidad, cuando un hombre de 40 años, VIH positivo, se sometió a un trasplante de médula ósea para tratamiento de una leucemia mieloide aguda. Para este procedimiento se buscó un donante cuyas células poseyeran una mutación, denominada CCR5Δ32, que impide la expresión en las células de uno de los correceptores necesarios para el ingreso del VIH. El objetivo de esta elección se orientaba a obtener quizá un mejor control del virus por el sistema inmune del paciente. El resultado fue que, cinco años después del trasplante, el hombre se encuentra en excelente estado de salud, sin tomar antirretrovirales y sin detectarse la presencia del virus en su sangre. Pero sí se encontraron bajos niveles de ADN del agente infeccioso, aunque no hubo replicación viral. Se lo conoce como el paciente Berlín, porque esa fue la ciudad donde se efectuó el tratamiento de su leucemia.
No obstante, esta forma de terapéutica no constituye una alternativa viable para la inmensa mayoría de las personas infectadas con VIH. Un trasplante de médula ósea puede ser un procedimiento de alto riesgo, y donantes portadores de la mutación CCR5Δ32 en forma homocigota (heredado tanto de su padre como de su madre) son en la práctica una rareza. Hoy, la investigación apunta a lograr un efecto similar modificando genéticamente las células del propio paciente a través de ingeniería molecular, produciendo la mutación deseada por medio de enzimas con “dedos” de zinc, para luego reinfundir las células modificadas. Varios protocolos que exploran esta posibilidad se encuentran en marcha.
Una noticia nos sorprendió gratamente en marzo pasado. Durante una presentación en la Conference on Retroviruses and Opportunistic Infections (CROI), que se llevó a cabo en Atlanta, EEUU, se reportó el caso de una niña recién nacida de una madre con diagnóstico de VIH positiva en el momento preparto, que había contraído la infección al momento de nacer. Desde las 31 horas luego de transcurrido el parto recibió tratamiento antirretroviral con AZT + 3TC + nevirapina, rotando a AZT + 3TC + lopinavir/ritonavir a la semana y continuando dicho esquema hasta los 18 meses. El resultado fue que se logró negativizar el virus en la sangre, tras lo cual abandonó el tratamiento. Cuando su madre la llevó a seguimiento, su carga viral seguía indetectable 8 meses después de suspendidas las drogas. La búsqueda de anticuerpos contra VIH también se había vuelto negativa, como lo demostró una prueba de Western Blot, el test confirmatorio de la infección. Tampoco se hallaron respuestas inmunes (células CD4+ y/o CD8+) específicas contra VIH. Sólo se pudo demostrar virus residual por métodos ultrasensibles.
Este caso, al igual que el del paciente Berlín, no representa una cura real, porque el VIH pudo ser encontrado como ADN latente dentro de las células, pero sí se ajusta a otra categoría largamente buscada por los científicos: “la cura funcional”. En estos casos, el sistema inmunológico del paciente logra mantener el virus a raya sin ayuda de medicamentos. Existe una pequeñísima fracción de los pacientes VIH positivos que se comportan espontáneamente de esta manera: son los llamados no progresores a largo plazo (NPLP). Hay diversos mecanismos que explican este fenómeno, pero aún no se alcanzó una comprensión completa. Es probable que no todos los NPLP obtengan ese resultado por mecanismos idénticos. Algunos poseen naturalmente la citada mutación CCR5Δ32 en forma heterocigota (presente en la mitad de sus genes, ya sea por herencia materna o paterna).
Una posible explicación para el sorprendente resultado en la recién nacida, es que el tratamiento antirretroviral precoz podría haber reducido a un mínimo la siembra de los reservorios celulares del virus. En este sentido, durante el mismo congreso de Atlanta se presentaron los resultados de un estudio de Tailandia en pacientes con infección aguda por VIH, en quienes, tras iniciar tratamiento antirretroviral muy precozmente luego de infectarse hubo una marcada disminución en la siembra de los reservorios celulares del virus. De hecho, el 90% tenían ADN proviral indetectable en células mononucleares de sangre periférica al año de tratamiento y 75% tenían ADN integrado indetectable en colon sigmoides a los 6 meses de tratamiento.
El futuro y la ciencia
Todos estos ejemplos, tomados en conjunto, nos van dando una visión distinta de cómo puede ser el futuro de los pacientes con VIH. Ya las normas de tratamiento antirretroviral del Departamento de Salud (DHHS) de EEUU recomiendan ofrecer la medicación durante la infección temprana, hasta 6 meses de adquirida. La posibilidad de influir positivamente en la evolución a través de un abordaje terapéutico temprano debería reforzar aún más las tácticas para la detección precoz de la infección por VIH. Por otra parte, seguramente se abrirá la investigación a tratamientos antirretrovirales expandidos para recién nacidos de madre VIH positivas.
