Un caso único en el mundo que le propone a la ciencia aprender de las excepciones ocurrió en Argentina: una mujer de 56 años, que en 1996 no sólo había recibido su diagnóstico por VIH sino que también ya presentaba enfermedad avanzada (en esa época considerada con criterios de sida), hoy mantiene una carga viral no detectable tras 12 años de no tomar ninguna medicación. Pero no sólo eso: sus exámenes de VIH dan también negativos.
Con todo, no se puede hablar de cura, sino de “remisión virológica prolongada”, porque no se sabe por cuánto tiempo el organismo de la paciente será capaz de controlar la infección por sí solo, ya que se mantienen trazas del virus latentes en los llamados reservorios Lo que asombra es que no se le realizó a la mujer ninguna intervención excepcional, sino que se administraron mismos antirretrovirales que a los pacientes de su época. Solo le queda a la ciencia responder “la pregunta del millón”: ¿Por qué?
“Convencimiento, creer que la paciente no era igual a las demás. Eso fue lo que nos llevó a estudiar su caso”, indicó la médica infectóloga Isabel Cassetti de Helios Salud, quien compartió su sorpresa cuando su colega Analía Urueña, que trabaja en la misma insitución y atiende hasta el día de hoy a la mujer comentó el caso que, que años más tardes, despertó el interés de los Institutos Nacionales de Salud de Estados Unidos (NIH) y fue publicado en febrero en la revista científica Open Forum Infectious diseases.
Las autoras indican que si bien no está claro de qué forma esta paciente logró controlar el virus, este caso abre la puerta para futuras investigaciones que podrían llevar a encontrar los mecanismos del control del virus y diseñar las estrategias que lleven a una cura definitiva del VIH.
Existen dos antecedentes de pacientes que “seroconvirieron” o negativizaron sus pruebas de VIH- y que mantuvieron cargas virales no detectables por años. El llamado “paciente de Berlín”, Timothy Brown –recientemente fallecido pero no por causas asociadas al virus- y “el paciente de Londres”, Adam Castillejo. Sin embargo ambos recibieron un trasplante alogénico de células madre (para curar una enfermedad hematológica) con células que no expresaban CCR5 (una mutación muy infrecuente que no permite que el virus se replique). Pero en estos casos de remisión virológica prolongada se realizó una intervención no sólo orientada a curar una leucemia, sino también el VIH. No fue el caso de la mujer argentina, un caso observacional que sorprende al mundo.
La historia de “la paciente de Argentina”
“Nuestra paciente fue una de las primeras de Helios y llegó en 1997. Pero el diagnóstico lo había recibido en el Hospital Naval en 1996, cuando fue a consultar por presentar pérdida de peso (wasting síndrome), debilidad en hemicuerpo izquierdo, visión borrosa y fiebre. Ahí le solicitaron un test de VIH por Elisa que fue positivo confirmándose la infección por otra prueba llamada Western Blot. A la vez, la Resonancia Nuclear Magnética de Cerebro mostró lesiones en la sustancia blanca del cerebro. Esas lesiones fueron biopsiadas entonces”, indicó Urueña.
En ese entonces, sus defensas estaban muy bajas: tenía un recuento de CD4 de 164 Células/mm (los valores deseables para mantenerse sano van de 500 a 1500) y tenía una carga viral VIH era de 2200 copias/ml, es decir, presentaba enfermedad avanzada, por lo cual inició un tratamiento antirretroviral con tres drogas. Si bien mejoró, volvió a subir su carga viral asociada a la toma irregular de medicación, por lo que un año después en Helios le administraron tres drogas diferentes, que la llevaron a una carga viral no detectable y a aumentar sus CD4.
“Como la paciente presentaba mucha toxicidad por la medicación –leucodistrofia y dislipemia – refería que los medicamentos les caía mal y que por ende, los tomaba mal, acordamos en 2007 realizar una suspensión programada de la medicación, pero continuó con sus controles médicos periódicos”, indicó Urueña. Pero aclaró que estas suspensiones no se hacen más, porque cuando el tratamiento se suspende, la carga viral sube en sólo 15 días, lo que puede causar deterioro clínico al bajar las defensas. Además está demostrado que el tratamiento antirretroviral (TAR) disminuye la transmisión del VIH por lo tanto, sostener la carga viral indetectable con los medicamentos (hoy más tolerables y con menos tomas) no sólo es clave para la persona infectada, sino para prevenir la transmisión en la comunidad.
Pero en ese entonces, las médicas se sorprendieron que los controles periódicos mostraran que la carga viral permanecía indetectable y sus CD4 estables. “Primero la analizábamos una vez al mes, después cada tres, cuatro y seis meses, con los mismos resultados”, indicó Urueña.
Indagaron en el caso y notaron que era único. ¿Por qué? Cassetti explicó que existen tres tipos de poblaciones con VIH:
- El 85% son pacientes que necesitan tomar TAR de por vida para mantener la carga viral no detectable y un recuento de linfocitos CD4 estables.
- Controladores de elite. Son personas que se han infectado con VIH y que naturalmente controlan la replicación del virus sin necesidad de TAR. Representan entre el 0.5 y 1.5% de la población que vive con el virus.
- Controladores post tratamiento. Son personas con VIH que recibieron TAR por un tiempo, luego suspendieron la medicación y se mantuvieron con carga viral indetetable sin tratamiento por largo tiempo. Representan aproximadamente entre un 5 a 15% de la población con VIH a nivel mundial.
“Buscamos en ella características específicas protectoras de los controladores de elite y no las encontramos. Pero además, entre los controladores postratamiento documentados, no existen personas que hayan recibido su diagnóstico con enfermedad avanzada. Esto vuelve al caso inédito”, indicó Urueña.
Por estos motivos, presentaron el hallazgo en un Congreso Internacional en 2014 a través de un póster, lo que despertó el interés de los NIH, precisamente de Clifford Lane (la segunda autoridad más importante del país después de Anthony Fauci).
Fue entonces que las infectólogas y la paciente viajaron a los NIH con sede en Bethesda, Washington DC en 2015 y 2017 donde se realizaron a la paciente una serie de estudios específicos, donde se confirmaron los resultados de Argentina. Tras compilar evidencia, el caso fue publicado a principio de año en una revista científica de renombre.
¿Por qué remisión y no cura?
Cassetti indicó que “la principal barrera para lograr la cura del VIH, es que el virus permanece en los reservorios, como ganglios linfáticos, células de la sangre periférica como monocitos-macrófagos y en el intestino, entre otros, aunque la carga viral sea no detectable”. “Es decir son lugares donde se puede alojar el virus, las drogas no llegan a eliminarlo, permanecen en estado lantente y podrían salir de él y replicarse”, remarcó.
“Preferimos hablar de ‘remisión virológica sostenida’ en vez de ‘cura funcional’, para no confundirnos con la cura real, que es la cura por esterilización, es decir, que no haya virus en sangre periférica ni tampoco en ningún reservorio”, aclaró.
El caso de la paciente de Argentina fue claramente una “remisión virológica prolongada”, porque si bien sus test de VIH daban negativos y sus cargas virales eran no detectables (se considera así a menos 20, 50 o 200 réplicas por mi de sangre y ella presentaba menos de 0,2), ciertas trazas del virus permanecían en los reservorios.
Bajo protocolos y consentimiento informado, firmados, se le realizaron biopsias de ganglios linfáticos, de intestino, leucoféresis (análisis de células de la sangre más específicos) y punción lumbar para la obtención del LCR (líquido cefalorraquídeo), con diferentes técnicas (es decir, repitieron y perfeccionaron aquella biopsia de cerebro que se le hizo allá lejos en 1996, en el Hospital Naval).
Además de la carga viral indetectable del VIH en sangre los resultados mostraron que se encontraron trazas de fragmentos del virus (ADN) en los ganglios linfáticos, la biopsia de cerebro mostró infiltrados inflamatorios inespecíficos y células que contenían restos de ADN del VIH, confirmando la presencia de virus y además las lesiones en las resonancias de cerebro que la paciente presentaba desde que obtuvo su diagnóstico persisten y están estables. Por otra parte, se comprobó respuesta a través de las células CD4 y CD8 virus específica del sistema inmune, fue baja pero detectable. Lo que no se halló fueron rastros del virus ni en el intestino, ni en la sangre periférica.
¿Por qué ocurrió este cambio rotundo en el perfil virológico de la paciente? “No está claro, se sospechó de las características del virus adquirido pero esta hipótesis fue descartada y aún queda por ver si fue por su respuesta inmune o por causas genéticas”, indicó Cassetti.
¿Por qué sus pruebas de VIH se negativizaron? “Tras encontrarnos con este panorama, investigamos que en el mundo hay personas que serorrevierten, que pierden los anticuerpos, porque al tener poca cantidad de virus, esos virus no actúan como antígenos para generar esos anticuerpos?”, remarcó Urueña.
Cabe aclarar que este hallazgo es excepcional y que puede abrir caminos para nuevas investigaciones, pero de momento no tiene aplicación clínica. En ese sentido, cabe recordar que para controlar el VIH hoy no se debe perder el foco en testear a más gente, diagnosticarla e iniciar rápido el tratamiento.
“No sabemos en cuánto tiempo vamos a lograr la cura definitiva, pero estamos más avanzados que antes. Por eso hoy el mensaje es que todas las personas estén lo mejor posible con sus tratamientos, con carga virales no detectables de cuadros, estables porque quizás en un futuro podamos suspender los tratamientos que hoy no podemos cortar”, indicó Cassetti.
Según cifras del último Boletín Epidemiológico sobre Respuesta al VIH y las ITS en Argentina, se estima que en el país 136.000 personas viven con VIH de las cuales el 17%v desconoce su condición. De ese total 60 mil personas reciben tratamiento antirretroviral. Pero un aspecto que aún preocupa es que el 30,2% de los individuos llega tarde al diagnóstico, con VIH avanzado.
