“Fueron mis hijas las que me pidieron que me hiciera los estudios para el VIH. Mi anterior pareja, de la cual estaba separada hacía tiempo, había fallecido y no sabíamos el motivo. Es cierto que algo sospechaba, pero no lo quería ver. Aunque me sentía cansada, apenas podía mantenerme en pie y se me caía el pelo, yo vivía acelerada. Fui madre soltera y siempre trabajé mucho. El momento de la noticia fue terrible. Yo tenía mucho miedo porque conocí otros casos cercanos de personas que habían fallecido. De hecho yo no sabía si iba a vivir. Llegué anémica, mis CD4 (células que ayudan a organizar la respuesta inmunitaria frente a las infecciones) estaban por el piso. Pero los médicos me salvaron. Me ofrecieron el tratamiento al instante y dije que sí. Una de mis hijas me dijo ‘mami, no perdamos tiempo’. Mi familia fue mi sostén para salir adelante. Hoy tengo una buena vida. Tengo mi casa, mi trabajo, y dos nietos que son mi sol”.
Este es el testimonio de María Cristina, quien recibió su diagnóstico a los 49 años y hoy tiene 64. Pero no es la única que parece crecer a la par de los infectólogos que la tratan. Este panorama resultaba impensado hace poco más de tres décadas, cuando un diagnóstico positivo sonaba a sentencia. Hoy, gracias a los avances en los tratamientos, vivir con el virus de la inmunodeficiencia humana no significa un inminente desarrollo del sida, sino convivir con una infección crónica.
Con todo, esta etapa conlleva a nuevos desafíos para los médicos tratantes, ya que en materia de comorbilidades –enfermedades que se dan de forma paralela al trastorno primario– los individuos con el virus envejecen antes que la población VIH negativa. La polifarmacia y las posibles interacciones entre medicamentos de uso común que pueden frenar la acción de los antirretrovirales; más diálogo entre los diferentes especialistas; centros y servicios especiales para tratar de manera integral a los pacientes y las políticas de estado que visibilicen a los adultos mayores en las campañas preventivas están entre los mayores desafíos.
• Se vive más, pero con un deterioro celular más veloz
Un estudio holandés publicado en la revista especializada Clinical Infectious Diseases concluyó que el envejecimiento de personas con VIH es aproximadamente 15 años más acelerado. Al comparar la cantidad de comorbilidades asociadas a la edad avanzada en poblaciones con VIH y sin el virus –entre ellas diabetes, hipertensión, problemas renales y osteoporosis– concluyó que las personas de 40 años con la infección tienen enfermedades de este tipo equivalentes a la de la población de 55 años sin el virus, y que los individuos de 50 años con la infección, las de una persona de 60 o 65 sin ella.
¿Pero por qué una persona que adquirió VIH posee un deterioro celular más veloz? La doctora Patricia Patterson, médica infectóloga y coordinadora de estudios locales de la Fundación Huésped, indicó a DocSalud.com que este fenómeno ocurre porque el virus “produce un estado de inflamación crónico que, a nivel de los endotelios, se traducen en más problemas cardiovasculares a futuro”. Y agregó que si bien este estado inflamatorio puede mejorarse con el tratamiento, nunca lo va a detener por completo. “Por este mecanismo se aconseja que toda persona al momento de llegar al diagnóstico reciba antirretrovirales, más allá de que su nivel de CD4 sea bueno y que tenga una carga viral baja”, indicó Patterson. De hecho, entre 2015 y 2016 se empezó a tratar a todos los pacientes cuando hasta el año 2013 se trataba a aquellos con menos de 200 CD4 en un milímetro cúbico de sangre. La infectóloga de Fundación Huésped resaltó que es más factible mantener una buena calidad de vida cuando se tratan a los pacientes con las defensas aún altas que con bajas, debido a que pueden sufrir complicaciones al inicio del tratamiento.
Con relación a los antirretrovirales (ARV) Patterson, quien está enfocada en la temática de los adultos mayores, relató que cualquier droga de por sí envejece en el sentido de que existen algunas que pueden provocar aumento de lípidos y de glucemia, resistencia insulínica y mayor propensión a la osteoporosis por depresión del calcio. “Pero ningunas de las desventajas de los ARV se comparan con los beneficios de tratar al paciente”, enfatizó.
María Cristina había llegado al diagnóstico de manera tardía, pero agradece que su cuerpo siempre haya aceptado los tratamientos. Y si bien fue constantemente prolija, la adherencia no fue fácil. “Empecé tomando un cóctel de 15 a 16 drogas, y hoy tomo solo dos pastillas juntas. Los tratamientos anteriores habían aumentado mis triglicéridos, por lo que tuve que tomar otra medicación. Ahora, gracias al cambio de drogas se me normalizaron, y estoy contentísima”, relató. Es que ahora se disponen de drogas cada vez mejores y menos tóxicas.
A la vez de que los pacientes viven más, se suma que crecen los diagnósticos en las personas adultas. De hecho, el último Boletín sobre VIH, sida e ITS del Ministerio de Salud de la Nación, con cifras que llegan a diciembre de 2017, mostró que el 21% de las mujeres que adquieren la infección son mayores de 45 años. Y si bien los diagnósticos en los mayores de 50 no son los más habituales, las cifras están en aumento.
El doctor Miguel Pedrola, coordinador de la ONG AIDS Healthcare Foundation Argentina (AHF), lamentó que las campañas de prevención “siempre estén dirigidas a los jóvenes, por lo que pareciera que la infección es un problema de esta generación, pero los números hablan y debemos considerar este grupo como un desafío para tomar conciencia”.
Para Patterson, este crecimiento se da porque “existe una sociedad que invisibiliza a estas personas, pautas culturales que hacen que este grupo etario piense que no puede tener VIH porque está asociado a poblaciones determinadas y el no uso del condón (a veces, por la imposibilidad de un embarazo tras la menopausia) porque prácticamente todos los adultos mayores adquieren la infección por vía sexual”. A su vez, aclaró que en la mujer “los cambios hormonales hacen que las mucosas sean más secas, lo que las vuelven más susceptibles a desgarros y que se infecten con más facilidad debido a que el virus ingresa por esa vía”.
Con todo, según el boletín, sí aumentaron la cantidad de pruebas para el VIH, tanto en sus versiones tradicionales como rápidas, por lo que más personas pueden llegar a conocer su situación. De hecho, el pasado 20 de enero, AHF Argentina desplegó en 15 ciudades diferentes “La Noche de los Testeos”, en la que se realizaron 3.047 pruebas rápidas a pacientes de un promedio de entre 18 y 25 años. Aunque Pedrola relató a DocSalud.com que “muchas abuelas acompañan a sus nietos a realizarse el análisis, y después ellas mismas acceden al test, así como a los condones que entregamos, y de este modo reforzamos el mensaje de que la edad no es un impedimento para contraer VIH”.
Más allá de la mayor conciencia en la necesidad de testearse, se estima que en el país 122.000 personas viven con VIH, pero el 30% aún lo desconoce, y del total que sabe su situación, el 81% está en tratamiento. El objetivo es llegar a la meta 90-90-90 planteada por ONUSIDA para poner fin a la epidemia. En concreto se aspira a alcanzar al 90% de diagnosticados, de los cuales el 90% estén bajo tratamiento y el 90% llegue a cargas virales indetectables.
• Desafíos del infectólogo como “médico de cabecera”
“Muchos especialistas en VIH comienzan a preocuparse por las problemáticas asociadas al envejecimiento, porque no siempre es fácil encontrar especialistas de confianza a los cuales derivar al paciente para que tenga el soporte disciplinario que necesita”, indicó Patterson. Es que existen varios desafíos a la hora de tratar las comorbilidades.
Con el paso del tiempo, las personas comienzan a estar polimedicadas, pero algunas drogas o moléculas para tratar dolencias frecuentes pueden interactuar con determinados antirretrovirales, por lo que el infectólogo debe estar muy atento al seguimiento del paciente, lo que lo lleva, poco a poco a ser una suerte de “médico de cabecera”.
“Los medicamentos con calcio para tratar o aliviar la gastritis crónica puede disminuir la absorción de determinados ARV. Los inhibidores de la bomba de protones, como el omeprazol, pueden también causar interacciones farmacológicas. En estos casos, hay que instruir al paciente a tomar ese medicamento fuera de los horarios de su tratamiento para el VIH, con seis horas de diferencia, por lo que si se toman los ARV dos veces por día, se debe tener un tercer horario para estos fármacos”, ejemplificó Patterson. Y eso hace María Cristina, quien presenta gastritis crónica debido al historial de comprimidos que tuvo que ingerir a lo largo de los años: toma el omeprazol a las siete de la mañana, un poco más tarde la levotiroxina para tratar su hipotiroidismo, y los antirretrovirales, 12 horas más tarde.
Lo mismo sucede con ciertos anticoagulantes para individuos con problemas de trombosis, que en algunos casos no pueden darse en conjunto con determinados cócteles. Con todo, los infectólogos deben estar en constante comunicación con diferentes especialistas para tratar distintos problemas asociados a la edad, entre ellos afecciones cardiovasculares –como infartos y tromboembolismos-, hipertensión, diabetes, obesidad, aumento de lípidos, osteoporosis y trastornos neurocognitivos asociados al VIH, que se traducen en enlentecimiento de ideas, confusión y problemas de memoria.
“La infectología se volvió una especialidad multidisciplinaria en la que hay que evaluar muy bien cada medicamento que el paciente toma y tener un diálogo fluido con múltiples especialistas. Por ejemplo, tenemos muchos pacientes con depresión, pero algunos psicotrópicos pueden interactuar con los medicamentos, por lo que el psiquiatra debe estar capacitado para saber qué prescribir y que no. También hay que dialogar con nutricionistas, porque el paciente debe adoptar hábitos saludables, debido a que algunos medicamentos aumentan el colesterol y no todas las estatinas pueden prescribirse, porque algunas son capaces de producir rabdomiolisis (ruptura del tejido muscular que libera una proteína dañina en sangre). También, en la práctica, tengo un fuerte diálogo con los nefrólogos, que me consultan si determinados problemas renales están asociados al tratamiento”, indicó Patterson.
• Servicios especializados y entornos saludables como clave
Cómo los pacientes pueden ganar en calidad de vida es hoy la clave. De hecho, Pedrola recuerda que la ONG internacional de la que forma parte se llamaba en sus comienzos AIDS Hospice Foundation (AHF) al estar asociada a la figura del “hospice”, lugar para ayudar a las personas “a morir de la mejor manera posible&rdquordquo;. Hoy la H remite a “healthcare” (cuidado de la salud) en tiempos en que el mundo presta atención al envejecimiento activo.
Uno de los temas abordados durante el Simposio Internacional AGING IN HIV de la Fundación Huésped, que se llevó a cabo el pasado noviembre en la Ciudad de Buenos Aires, fue la importancia de los centros de atención integral para pacientes. Esta inquietud se instaló a nivel mundial y de hecho, tanto en el país como en el exterior existen algunas clínicas que permiten un mayor diálogo entre especialistas adentrados en VIH y evitan que los pacientes deban trasladarse a distintos centros.
Entre los servicios ofrecidos se encuentran nutricionistas que puedan dar dietas específicas asociadas a las comorbilidades así como psicólogos y psiquiatras especializados en situaciones de estigma y pánico asociados a la infección. No es menor el caso de los cirujanos plásticos y dermatólogos especialistas en relleno para las áreas del rostro afectadas por la lipodistrofia, una distribución irregular de la grasa del rostro por la toma de medicamentos, en especial los más antiguos como al AZT, que hacían que un paciente sano pudiera verse demacrado e impactar en su estado de ánimo. “Se debe entender que estos servicios, que no suelen ser cubiertos por obras sociales y prepagas, no remiten a una cuestión de vanidad, sino que la lipodistrofia es un efecto de los fármacos y si el paciente se ve afectado por un comentario negativo, puede repercutir en la adherencia al tratamiento”, indicó Patterson.
A su vez resaltó que para que el paciente tenga una buena evolución debe contar con un ambiente social adecuado, “porque si está sin trabajo, está de duelo o con problemas familiares, es difícil”. Si está contenido, le resultará más sencillo adoptar buenos hábitos higiénico-dietéticos, como por ejemplo comer sano, no fumar ni abusar del alcohol.
De hecho, tras el diagnóstico, María Cristina hizo un cambio radical. “Antes vivía acelerada y trabajaba muchísimo. Tomaba pastillas para dormir y para despertarme. Ahora no tomo ninguna pastilla y duermo bien. Cambié mi alimentación por los triglicéridos. Salvo por unos problemas de columna, me siento perfecta. Tengo la suerte de tener mi pequeño negocio. Viajo sola por el país y pude conocer el exterior gracias a mis hijas. Soy sociable, tengo amistades muy buenas y me mantengo siempre activa. Me muevo en colectivo, hago las compras con el changuito”, dijo. Y concluyó: “No digo que tengo una buena vejez, porque no me siento vieja. Pero tengo una buena vida, soy feliz. A quienes reciben un diagnóstico, les digo que sí, que el momento de recibir la noticia es terrible, pero que no tengan miedo a enfrentar la enfermedad porque se puede salir adelante. Yo lo hice”.
