El preservativo es el único método que protege contra múltiples enfermedades de transmisión sexual (ETS). Sin embargo, existen otras estrategias como la toma de medicamentos para tratar el VIH, pero con el fin de prevenir contraerlo. Se trata de la profilaxis preexposición (PrEP), que fue adoptada en Francia por el sistema público de salud y en Estados Unidos a través de aseguradoras privadas, para poblaciones con comportamientos de alto riesgo, entre ellos hombres que tienen sexo con hombres que no usan condón de manera sistemática y mujeres trans. Aunque su toma diaria demostró una efectividad de más del 90% en estudios, preocupan otros aspectos, como su toxicidad a largo plazo, la medicalización de la salud y los costos para los gobiernos. Por eso un debate que se da en el mundo y que también llegó a nuestro país es: ¿debe el Estado incorporar la PrEP en sus programas?
Según explicó el infectólogo Pedro Cahn, la PrEP es una herramienta más dentro de un paquete de prevención combinada, porque la píldora no va a proteger contra sífils, gonorrea, hepatitis C, herpes y VPH, entre otras ETS, además de embarazos no deseados”. De hecho, uno de los temas que preocupa es que su incorporación a los sistemas de sanitarios genere un relajo en el uso de preservativo. La idea, según expresa Cahn, es no es usar esta terapia en lugar de los condones, sino que sean estrategias de prevención combinadas.
“Esta terapia no es para todo el mundo, sino para personas con múltiples parejas sexuales que tienen relaciones sin preservativo. Además, tenemos que asumir que muchos individuos no usan condón siempre, o que por diversas razones no quieren, no pueden o tienen prejuicio. Esa población merece el sistema les ofrezca alternativas para cuidar su salud”, agregó.
El debate del buen uso y el estricto control médico
La posible inclusión de la PrEP en los sistemas sanitarios es un debate que se da en todo el mundo y nuestro país no fue la excepción, con sus pros y sus contras. De hecho, fue uno de los temas centrales del Simposio de Sida y Hepatitis de Fundación Huésped, realizado a fines de septiembre. Si se incluyera: ¿se estaría medicalizando la salud cuando se dispone del preservativo?, ¿se debería pensar en una inversión costosa cuando se habían denunciado faltantes de condones en los hospitales por un retraso en la compra?, ¿se ignorarían los efectos secundarios de la toma de un medicamento en el largo plazo?, ¿se correría el riesgo de un mayor relajo en el uso del profiláctico?. Si no se incluyera: ¿no se relegaría a grupos vulnerables como las mujeres trans, si se toma en cuenta que una de cada tres en el país vive con el virus?, ¿no estaría afrontando el sistema de salud costos mayores por las nuevas infecciones y sus tratamientos?
El doctor Daniel Pryluka, quien participó en el debate dentro del simposio, enfatizó en la necesidad de no focalizar los esfuerzos preventivos solamente en medicamentos ya que esto genera complicaciones, como toxicidad. A su vez advirtió sobre la necesidad de adaptar los sistemas de atención así como garantizar cambios regulatorios para evitar un mal uso de la PrEP y sobre sus costos para el sistema sanitario. Por último instó a esforzarse más en prevención y provisión de preservativos.
Es que la PrEP es distinta al tratamiento para las personas que viven con VIH, aunque comparten una pastilla en común. En primer lugar, para la profilaxis preexposición se administra un compuesto que combina las drogas tenofovir y emtricitabina, mientras que para el tratamiento se le adiciona otra tercera droga que puede ser de diferentes familias. Además la diferencia radica en la duración: mientras que la terapia antirretroviral es de por vida, la PrEP es por un tiempo acotado, siempre y cuando la persona está en riesgo alto y constante de contraer VIH.
A su vez, debe administrarse bajo estricto control médico. En primer lugar hay que testear al paciente para comprobar que no viva con VIH, ya que “este no es un tratamiento completo y si se administra a personas con el virus se corre el riesgo de generar resistencia”, indicó Cahn.
Además se deben considerar sus efectos colaterales. El doctor Raphael Landovitz, Profesor Asociado de Medicina en la División de Enfermedades Infecciosas en UCLA, EEUU, e invitado internacional al evento, indicó que uno de los efectos adversos de la medicación es la irritación en los riñones, por lo que las guías internacionales sugieren evaluar la función renal entre los seis meses y un año, aunque la mayoría de los especialistas prefieren hacerlo cada tres. “Por otra parte están la pérdida de la densidad ósea y un síndrome de malestar estomacal, con náuseas, dolor de cabeza y constipación, que ocurre en el 20% de los usuarios, pero que suele desaparecer entre las dos y cuatro primeras semanas”, indicó el profesional.
Otro tema a tener en cuenta es la adherencia, ya que debe tomarse todos los días ¿Pero qué se puede esperar ante eventuales olvidos? Landovitz explicó que algunos estudios sugieren que hay cierta tolerancia si el paciente se olvida de una o dos pastillas a la semana, pero estos datos no son perfectos.
Landovitz agregó que EEUU posee una tasa de 50.000 nuevas infecciones cada año y que ese número se mantuvo estable tras 30 años de epidemia, más allá de que cada vez se conoce más de la enfermedad. “La PrEP no va a incentivar a la gente a no usar condón, porque lo que siempre los emplearon lo van a seguir haciendo sin necesidad de tener que tomar una pastilla. Los que no lo usan de manera constante tienen esta opción”, expresó.
En síntesis, el mensaje es que la PrEP es otra estrategia de resguardo muy efectiva en la prevención del VIH, “sin embargo, se debe usar preservativo, porque una pastilla no ofrece protección contra otras enfermedades cada vez más difíciles de tratar en tiempos en los que preocupa la resistencia a los antibióticos”, concluyó el experto estadounidense.
Francia y EEUU, dos países que la incorporaron
Landovitz compartió que cerca de 50 mil personas toman PrEP en EEUU, princicpalmente hombres que tienen sexo con hombres y mujeres transgénero. Si bien la terapia es cubierta por la mayoría de las aseguradoras, muchas requieren un copago que incluso resulta caro para ciertas personas. Por ese motivo existen organizaciones privadas, incluso algunas pertenecientes al laboratorio que fabrica el comprimido usado en la terapia, que provee ayuda a quienes deseen cubrir estos costos. “Aún con cobertura, la PrEP puede llegar a costarle al paciente entre u$S 300 y u$S 400 por mes, y sin ningún tipo de ayuda, el precio asciende a entre u$s 1.500 y 1.800”, detalló.
Por su parte, el doctor Jean Michel Molina, Presidente del Grupo de Estudios Clínicos de la Agencia Nacional Francesa para la Investigación en VIH (ANRS), relató a este medio que en Francia se obtiene desde 2015 acceso gratuito a la PrEP y los interesados deben ver a un especialista en VIH quien evaluará si es necesaria o no. “La pastilla se recibe gratis por un mes, después por tres meses, y cada vez que se vuelve a ver al médico se discuten si se renuevan las prescripciones en base a si la persona tolera bien la píldora y si adhiere al tratamiento de forma correcta”, explicó.
“El motivo por el cual se decidió en Francia que sea gratuito es para evitar la inequidad en el acceso. Pero obtener las píldoras no es simple ni para todo el mundo. Los interesados deben volver al médico cada tres meses para recibir no sólo la droga, sino asesoramiento y discutir si debe continuar con la PrEP, volver a los condones o usar los dos métodos. Además su acceso no es completamente gratis, porque el interesado debe pagar las consultas médicas cada trimestre y las pruebas de sangre para volverse a hacerse el test del VIH y monitorear posibles efectos adversos como en toxicidad”, compartió el experto francés.
Molina indicó que la PrEP no se vende en Francia de manera privada, “porque mientras la píldora sea gratuita las personas van a seguir asistiendo al médico y su uso será supervisado”. Además, si se comercializara de forma independiente, costaría alrededor de 5.000 euros al mes, por las 30 píldoras. Por último, agregó que fue incorporada en un contexto en que la tasa de 6.000 nuevos casos anuales se mantiene estable desde hace años, por lo que “se debía incorporar otras herramientas, además de condones”.
